血管尴尬素转化酶抑制剂或血管尴尬素受体阻滞剂的使用与术后谵妄的关系

既往我们究竟术后病态（postoperative delirium）在妇产科就医治疗强制执行病者中会很罕见；血管不安以次切换酶抑制剂（angiotensin-convertingEnzyme inhibitor,ACEI）和血管不安以次特异性抗凝血(angiotensin receptorblocker,ARB)可更是佳病者的知觉功用。这文章所写提出了一个新的论调：在一项划定妇产科就医治疗强制执行诊所的单中会心所列头研究成果中会，术以前可用ACEI或ARB与减缓术后病态毫无联系，而术后立即开始可用ACEI或ARB则与减缓病态关的。 病态是一种围治疗期收纳要的肾衰竭，偏爱是在青年人中会暴发。其特点是知觉控制能力和精力的急性衰减性障碍。对病态的病理生理目以前仍然知之甚少，其机制显然是病变、肾上腺以次脱节和代谢紊乱。病态与知觉障碍、术后出生率和患病率缩减有关。 两项共划定 241 名病者的研究成果说明了，病态与痴呆有关（压倒性比，12.5；95%可信区间，1.9至84）。此外，病态与知觉功用的严重间断性减缓有关，这显然在脑部就医长时间数同月，然后知觉功用的恢复原需要6到12个同月。病态在术以前不具阿尔茨海默病生物体标志物（β淀粉样蛋白和 tau蛋白）的病者以及晚年经常出现知觉障碍的病者中会尤为罕见。这些见到说明了术后病态显然是痴呆的初始征象。 能够填满中枢神经系统的ACEI，如卡托科莫或培哚科莫，可提高轻至中会度阿尔茨海默病病者的清醒功用。来自于北美收缩期癫痫试验性的依那科莫和培哚科莫长时间性中会风研究成果试验性的数据集正因如此说明了，可用ACEI可减缓痴呆和知觉控制能力减缓。值得注意，血管不安以次II AT1特异性拮抗剂坎地沙坦可降低非致命性中会风的暴发率。这些试验性说明了，可用ARB更是佳知觉功用分立于其对血压的负面影响。然而，目以前尚无研究成果评核可用ACEI或ARB与术后病态密切关系的联系。因此，我们检查了术以前可用ACEI和/或ARB与术后就医治疗强制执行诊所 (ICU) 病者病态暴发率极低关的的初步假设。在近日分析法则中会，评核了术后可用ACEI和/或ARB与病态密切关系的联系。 涂料与法则则 病者的必需 在这项单点回顾性所列头分析法则中会，我们考虑了2013年1同月至2018年6同月期间在巴克利门诊收纳西校区妇产科ICU不感兴趣非脑部就医非常少来进行过一次误用评核法则-ICU测试者的病者。有痴呆以前兆、阿尔茨海默病或其他知觉控制能力减缓以及不感兴趣神经妇产科治疗的病者被考虑在研究成果正因如此。 将术以前不感兴趣ACEI和/或ARB化疗的病者与未曾可用这两种口服的病者来进行来得。ACEI仅限于贝那科莫、卡托科莫、福辛科莫、萘那科莫、文森特科莫、依那科莫和赖诺科莫。ARB仅限于厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、唐宁沙坦和缬沙坦。当病者在治疗日期以前1个同月内服用口服时，我们将病者看作ACEI和ARB可用者。有时候，ACEI和ARB在治疗隔日早上服用。术后ACEI和ARB的可用被确切为ACEI和ARB在第一次阳性误用评核法则则-ICU测试者以前常用术后病态的病者以及作为ACEI和ARB可用无术后病态组在先前一次治疗ICU就医以前和术后7日内可用。术后氯二氮卓口服的可用值得注意被下定义为好几次达唑仑、劳拉或地中会的任何一种口服。 评核病态采用误用评核法则。巴克利门诊的就医治疗强制执行病者每隔12同一一段时间由经过训练的护士来进行评核。病者在术后12同一一段时间至7日内，在妇产科ICU就医期间的误用评核法则- ICU测试者中会任何评核结果呈阳性时，我们认为病者经常出现了术后病态。误用评核法则-ICU测试者的四个特点：1.偏头痛急、偏头痛衰减大；2.精力不集中会；3.思维混乱；4.意识相反。阳性下定义为存在特点1和2，以及特点3或4。 统计法则则 在初步分析法则中会，术以前可用ACEI和ARB与术后病态暴发率密切关系的联系通过必须logistic转回数学模型来进行评核，所列1中会的基线函数通过与此相反高分最简单来进行变更是。具体而言，术以前可用ACEI和ARB化疗的期望值（即与此相反高分）通过可用人口统计学和基线函数、医护治疗、治疗子类在logistic转回数学模型中会来进行评核，治疗一段时间（治疗复杂性的代所列）作为预测所列征。英美两国医师振会的地位被看作数学模型中会的连续函数。然后将不感兴趣ACEI或ARB化疗的病者与结果说明了以1:2的比唯作化疗-结果说明了最简单，最简单的卡尺在与此相反高分logit的0.2SD范围内。化疗组和结果说明了病者被尽快治疗子类不尽相同，且治疗一段时间间隔为一年以内。然后可用必须logistic转回数学模型来得筛选的结果，变更是筛选后不适度的相异函数（意味著国际简化关联少于0.10）。 术后可用ACEI或ARB与病态密切关系的联系也来进行了多种并不不尽相同的评核。所列1中会的所有函数（所列A1和A2中会的详细信息），以及术以前可用ACEI或ARB和术中会可用好几次达唑仑正因如此被看作相异各种因以次，并常用与此相反高分数学模型。为了减缓因最初病态病者术后漏出显然性更是大的实情而归因于的潜在偏倚，将每位漏出病者与在漏出病者开始或恢复原可用ACEI或ARB时尚未曾经常出现病态的结果说明了来进行最简单。 在预先计划的特异性分析法则中会，我们可用必须logistic转回数学模型来得了两组病者的就医患病率（而不是病态）。在另一个特异性分析法则中会，我们可用logistic转回数学模型评核术以前可用ACEI或ARB与病态探测密切关系的联系，必要在数学模型中会变更是所有潜在的相异各种因以次，而不是可用与此相反高分最简单。 对术后可用ACEI或ARB与病态的联系来进行了三种特异性分析法则。首先，由于术后可用氯二氮卓口服（好几次唑安定、劳拉或地）与病态密切关的，因此在评核术后可用ACEI或ARB与病因密切关系的联系时，我们将术后可用氯二氮卓口服划定与此相反高分数学模型。由于ACEI或ARB和氯二氮卓口服可同时常用术后，ACEI或ARB和氯二氮卓口服密切关系的相互功用也来进行了测试者，异质性以次质为0.10。第二，纠正术后可用ACEI或ARB的马上显然归因于的差值，我们为了让所有病者建立了一个病态存活一段时间数学模型，并将ACEI或ARB作为一个系统振函数，一旦开始/恢复原可用ACEI或ARB，病者在剩余的随访期内被指定为“漏出”。在术后7天对无病态的病者来进行检查，并在数学模型中会必要变更是基线函数。先前，为了减缓最初病态探测引起的偏倚，在第三次特异性分析法则中会，我们来得了ACEI或ARB和结果说明了对24同一一段时间后病态暴发率的负面影响，通过与此相反高分最简单变更是基线函数。 在二次分析法则中会，我们在logistic转回数学模型中会评核了术后病态的探测与术以前非常少可用ACEI、非常少可用ARB或两者都不可用密切关系的联系，同一个系统更是了与收纳要分析法则中会不尽相同的相异各种因以次。为术后非常少可用ACEI、非常少可用ARB或两者都不可用，构建了一个多种并不不尽相同的数学模型。 所有分析法则正因如此采用双向探测。基于近日消炎算出，我们在0.05异质性以次质有超过90%的消炎来探测术以前可用ACEI或ARB与病态探测的压倒性MLT-0.80或更是小，术后可用的压倒性MLT-0.70或更是小，结果说明了有 4,989名病者符合标准入组国际标准，结果说明了的病态暴发率为38%。消炎算出可用SAS软件9.4台湾版（SAS Institute，英美两国）来进行近日算出，所有统计分析法则可用R和SAS软件9.4 台湾版（SAS研究成果所，英美两国）。 结果 我们确切了4,864名符合标准划定和考虑国际标准的病者，其中会 1,396唯在术以前不感兴趣ACEI或ARB化疗，440唯术后暴发病态以前或ICU就医以前不感兴趣ACEI或ARB化疗。误用评核法则-ICU测试者是评核术以前可用ACEI或ARB组和结果说明了，以及术后可用ACEI或ARB组和结果说明了中会术后以前七天平正因如此值±国际均值，每天3±1次（图 1），各组的评核一段时间完全不尽相同。5,421名病者可获得完整的基线数据集。此外，根据术后每间隔4同一一段时间对血压和自转来进行论述，根据目测检查，术后可用ACEI或ARB的病者与未曾可用病者的血流动力学数据集完全不尽相同（图 2）。 在术以前可用ACEI或ARB化疗的病者中会，39%（551/1396）的病者经常出现病态，而在未曾不感兴趣化疗的病者中会，39%（1344/3468）的病者经常出现病态（未曾变更是的P值=0.643）。我们将术以前可用ACEI或ARB化疗的1151唯病者与未曾不感兴趣化疗的1627唯病者来进行筛选。所有基线函数最简单后在化疗组和结果说明了密切关系必要适度（意味著国际简化关联少于0.10），除了体重指数（BMI）和癌症（在数学模型中会必要变更是）。 在与此相反最简单的病者中会，术以前可用ACEI或ARB与术后病态毫无联系（P=0.700），与结果说明了相比之下，ACEI或ARB的大约压倒性比（95%CI）为0.98（0.86至1.10）。特异性分析法则得不到了相符的结果，其中会相异各种因以次必要仅限于在结果数学模型中会，大约压倒性MLT-0.91（95%CI，0.79-1.05；P=0.202）。最简单的ACEI或ARB组患病率为4%（43/1151），最简单的结果说明了患病率为5%（84/1627）。在可用和未曾可用ACEI或ARB的病者中会，就医患病率没有人关联，大约比值MLT-0.76（95%CI，0.51-1.12；P=0.169）。 在首次暴发病态或终究ICU就医以前不感兴趣ACEI或ARB化疗的病者中会，23%（100/440）的病者经常出现病态，而41%（1795/4，424）在病态或ICU就医以前未曾不感兴趣ACEI或ARB化疗。将321唯术后可用ACEI或ARB的病者与577唯结果说明了来进行筛选后，我们判读到病态的相异各种因以次可视压倒性MLT-0.55（95%CI为0.43~0.72；P<0.001）。筛选后，基线和术中会相异各种因以次是适度的，除了术以前ACEI或ARB的可用，在数学模型中会必要变更是。术以前和术后可用ACEI或ARB（P=0.55）与病态密切关系未曾见到相互功用。 在将术后氯二氮卓口服划定与此相反高分数学模型的特异性分析法则中会，我们还判读到术后可用ACEI或ARB与病态密切关系存在显著关的性，大约比值MLT-0.54（95%CI，0.40～0.71；P<0.001）。两组在术后氯二氮卓口服的可用方面很适度，即使与病态有关，也不大显然因为这个各种因以次而归因于误用。术后可用氯二氮卓口服与术后ACEI或ARB密切关系的相互功用不显著（P=0.359）。 就所有病者而言，术后可用ACEI或ARB的病者24同一一段时间后病态的暴发率为14%（93/653），结果说明了为33%（1408/4211）。与结果说明了来进行相异最简单后，423名术后ACEI或ARB可用者与745名对照者的压倒性比大约为0.46(95% CI,0.35至0.59; P<0.001)，结果与收纳要分析法则相符。 在二次分析法则中会，我们来得了术以前非常少可用ACEI、非常少可用ARB和两者正因如此未曾可用的病者。在变更是了上述收纳要分析法则中会不尽相同的函数后，我们没有人判读到三组密切关系病态检出率的显著关联（总体P=0.774）。当来得术后非常少可用ACEI、非常少可用ARB和正因如此不可用时，我们见到非常少可用ACEI或非常少可用ARB的病者暴发病态的几率显著低于正因如此不可用的病者（P<0.001）。非常少可用ACEI和非常少可用ARB的病者密切关系未曾判读到显著关联（图2）。 讨论 术以前可用ACEI和ARB与妇产科ICU病者术后病态的探测没有人分立关的性。最显然的原因很简单，因为大多数制剂都是相对短效的。由于我们的常规是在治疗隔日早上服用ACEI和ARB，因此这些口服即使到了治疗当晚也不大显然不具生物体活性，更是不用说经过几天一段时间的ICU之后。 然而，与ACEI、ARB和病态缺乏术以前关的性相比之下，变更是基线和术中会相异各种因以次后，术后可用ACEI和ARB的病者病态暴发率分之一为术以前的一半。此外，术后结果说明了的病者不非常少病态更是多，而且与64同一一段时间 [35,112]相比之下，他们在19同一一段时间 [14, 48]更是早经常出现病态。因此，我们的结果说明了，ACEI和ARB必须以生物体学关的的浓度存在才能防止病态暴发。 ACEI和ARB对病态的保护功用可以解释为经典肾以次-血管不安以次系统的新见到。特别是血管不安以次II不具通过功常用血管不安以次1型特异性介导的神经毒性功用。相反，由血管不安以次（1-7）、血管不安以次III和血管不安以次IV介导的替代肾以次-血管不安以次系统不具神经保护功用。ACEI缩减大脑P物质，有时候由血管不安以次切换酶降解，进而提高脑啡肽酶的活性，公认的β淀粉样蛋白降解酶。此外，ACEI促进血管不安以次（1-7）的归因于，血管不安以次（1-7）不具神经保护、抗炎和脑血管舒张功用。血管不安以次II对脑的损伤功用收纳要是通过功常用血管不安以次特异性1A亚型介导的，仅限于癫痫、病变、氧化可不激缩减、中枢神经系统破坏和神经毒性。 血管不安以次II还通过激活血管不安以次特异性2诱导一氧化氮生成、神经突起生长和大脑发育。可用血管不安以次特异性1抗凝血提高血管不安以次Ⅱ对神经保护性血管不安以次特异性2的刺激。除了阻断血管不安以次特异性1外，血管不安以次特异性抗凝血还刺激过氧化物酶体增殖物激活特异性-Ƴ（一种核特异性）。过氧化物酶体增殖物激活特异性-Ƴ诱导小胶质细胞极化为M2型。M2型小胶质细胞不具抗炎和神经保护功用。 因此，现有证据说明了，ACEI和ARB抑制经典肾以次-血管不安以次系统通路和同时刺激交替肾以次-血管不安以次系统通路不具神经保护和抗炎功用，这显然解释了术后病态减缓的原因。

述评：

病态国际标准的病症国际标准在英美两国精神障碍振会的精神疾病病症和统计须知的第五台湾版中会有明文规定。然而，最最常可用的用以是误用评核法则则。这文章可用了就医治疗强制执行台湾版，误用评核法则则-ICU测试者，该法则则是为了直观病症ICU病者的病态，这些病者往往由于机械通气而难以则言语。ICU测试者的特异性为95%，特异性为89%。因此，文章中会阴性的术以前结果似乎不大显然是由于不敏感的测算用以所致。此外，该误用评核法则则的中会位数分之一为10，可不该足以探测出诊疗上不可忽视的病态暴发。 文章中会所写来进行了一项综合的相异可视分析法则，以评核术中会可用ACEI和/或ARB与术后病态密切关系的分立关的性，并通过与此相反高分匹筛选治疗年份和治疗子类来进行了比较好的变更是。然而，术后可用ACEI或ARB（漏出）与病态密切关系的联系存在正因如此一段时间偏倚。为了减缓这种偏倚，所写来进行了以下处理过程：（1）将漏出病者与收纳要术后漏出分析法则中会尚未曾经常出现病态的结果说明了来进行筛选；(2)可用一个系统振函数存活分析法则来进行特异性分析法则，以说明漏出一段时间；（3）缩减了另一项限制24同一一段时间后病态结果的分析法则。通过关的的特异性分析法则以透过与收纳要分析法则相符的结果，但没有人一个能完全减轻正因如此一段时间偏倚的安全性。 术后漏出分析法则肯定会受到一些难以则测算的相异偏倚的负面影响。虽然相异各种因以次变更是对术以前函数是全面的，但没有人对与漏出和结果同时暴发的术后相异函数来进行彻底变更是。唯如，一些术后口服（唯如丙泊酚）在最简单后仍然不适度。此外，口服功用长时间一段时间的变化缩减了推断的异质性。唯如，卡托科莫没有人活性诱导，寿命非常少为1.7同一一段时间，而文森特科莫有活性诱导，寿命整整50同一一段时间。在ARB中会也有多种并不不尽相同的变化：氯沙坦的寿命最短，非常少为 2同一一段时间，而替米沙坦的寿命为 24 同一一段时间。ACEI也不具并不不尽相同程度的脂溶性，因此不具并不不尽相同的填满中枢神经系统的控制能力。 总之，术以前可用ACEI或ARB与就医治疗强制执行病者术后病态暴发率降低毫无联系，显然是因为大多数口服在关的时期取而代之有效。相比之下，术后可用ACEI或ARB与大分之一一半的病态暴发率关的。鉴于研究成果设计固有的局限性，特别是交错的漏出和结果，这文章的结果可不被看作探索性的，而不是概念化相反的为基础。然而，文章的结果为评核可用ACEI或ARB长时间性ICU病者病态初步的随机试验性透过了强有力的支持。 PHP:吴桐；述评:陈旎

最初文献：

Brar S, Ye F, JamesMT, Hemmelgarn B, Klarenbach S, Pannu N; Interdisciplinary Chronic DiseaseCollaboration. Association of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor orAngiotensin Receptor Blocker Use With Outcomes After Acute Kidney Injury. JAMAIntern Med. 2018 Dec 1;178(12):1681-1690. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4749